Os cinco sexos, revisitados

O reconhecimento emergente que as pessoas veem em variedades sexuais desconcertantes está desafiando valores médicos e normas sociais

 

Quando Cheryl Chase entrou na sala de reuniões lotada no Sheraton Boston Hotel, a tosse nervosa tornou a tensão audível. Chase, uma ativista pelos direitos intersexuais, foi convidada a participar da reunião de maio de 2000 da Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES), a maior organização dos Estados Unidos para especialistas em hormônios infantis. Sua palestra seria o grande final para um simpósio de quatro horas sobre o tratamento da ambiguidade genital em recém-nascidos, bebês nascidos com uma mistura de anatomia masculina e feminina, ou órgãos genitais que parecem diferir do seu sexo cromossômico. O tema dificilmente seria como um romance para os médicos reunidos.

No entanto, a aparição de Chase perante o grupo foi notável. Três anos e meio antes, a Academia Americana de Pediatria havia recusado seu pedido por uma chance de apresentar o ponto de vista dos pacientes sobre o tratamento da ambiguidade genital, descartando Chase e seus apoiadores como “fanáticos”. Cerca de duas dúzias de pessoas intersexuais responderam com um protesto. A Sociedade Intersexual da América do Norte (ISNA, na sigla original) emitiu um comunicado à imprensa: “Hermaphrodites Target Kiddie Docs” (Hermafroditas miram pediatras).

Isto fez bem ao meu coração de ativista de rua dos anos 1960. A curto prazo, eu disse a Chase, a manifestação irritaria as pessoas. Porém, eventualmente, assegurei-lhe, as portas então fechadas abririam. Agora, quando Chase começou a se dirigir aos médicos em sua própria convenção, essa previsão estava se tornando realidade. Sua apresentação, intitulada “Ambiguidade sexual: a abordagem centrada no paciente”, foi uma crítica mensurada na prática quase universal de atuação imediata, “corretiva” em milhares de crianças nascidas a cada ano com genitália ambígua. A própria Chase vive com as consequências de tal cirurgia. No entanto, seu público – os próprios endocrinologistas e cirurgiões que Chase acusava de reagir com preconceito – recebeu-a com respeito. Ainda mais notável foi que muitos dos oradores que a precederam na sessão já haviam falado sobre a necessidade de eliminar práticas atuais em prol de tratamentos mais centrados no aconselhamento psicológico.

Hermaphrodite

O que levou a uma inversão tão dramática do ponto de vista da comunidade médica? Certamente, a apresentação de Chase no simpósio da LWPES foi uma reivindicação de sua persistência na busca de atenção por sua causa. Seu convite para falar também foi um ponto decisivo para a expansão e abrangência da discussão sobre como tratar crianças com genitália ambígua. Essa discussão, por sua vez, é a ponta de um iceberg biológico-cultural – o iceberg de gênero – que continua a abalar a medicina e nossa cultura em geral.

Chase fez sua primeira aparição nacional em 1993, nestas mesmas páginas, anunciando a formação do ISNA em uma carta-resposta a um ensaio que escrevi para The Sciences, intitulado “The Five Sexes” (Os cinco sexos) [mar./abr. 1993]. Nesse artigo, argumentava que o sistema de dois sexos incorporado pela nossa sociedade não é adequado para abranger o espectro completo da sexualidade humana. Em seu lugar, sugeri um sistema de cinco sexos. Além de masculino e feminino, incluí “hermes” (em homenagem aos verdadeiros hermafroditas, pessoas nascidas com testículo e ovário); “rnerms” (pseudo-hermafroditas masculinos, que nascem com testículos e algum aspecto da genitália feminina); e “ferms” (pseudo-hermafroditas femininos, que têm ovários combinados com algum aspecto da genitália masculina).

Eu tinha a intenção de ser provocativa, mas também tinha escrito com receio sobre as reações que poderiam causar. Então, fiquei surpresa com a extensão da controvérsia que o artigo desencadeou. Os cristãos de direita estavam furiosos e ligaram a minha ideia de cinco sexos com a Quarta Conferência Mundial sobre Mulheres, patrocinada pelas Nações Unidas, realizada em Pequim, em setembro de 1995. Ao mesmo tempo, o artigo satisfez outros que se sentiram constrangidos pelo atual sistema de sexo e de gênero.

Claramente, eu tinha atingido um nervo. O fato de que tantas pessoas pudessem ficar irritadas com a minha proposta de renovar o nosso sistema de gênero e sexo sugeriu que a mudança – assim como sua resistência – poderia estar no auge. Na verdade, muito mudou desde 1993, e gosto de pensar que meu artigo foi um estímulo importante. Como se, de nenhum lugar, os intersexuais se materializassem diante de nossos próprios olhos. Como Chase, muitos se tornaram ativistas políticos, que pressionam os médicos e os políticos a mudar as atuais práticas de tratamento. Mas em termos mais gerais, embora talvez não menos provocativos, os limites que separam o masculino e o feminino parecem mais difíceis do que nunca de definir. Alguns acham as mudanças em curso profundamente perturbadoras. Outros acham liberadoras.

 

Quem é intersexual e quantos intersexuais há? O conceito de intersexualidade está enraizado nas próprias ideias de homens e mulheres. No mundo idealizado, platônico e biológico, os seres humanos são divididos em dois tipos: uma espécie perfeitamente dimórfica. Os homens têm um par de cromossomos X e Y, testículos, um pênis e todo um canal interno apropriado para fornecer urina e sêmen ao mundo exterior. Eles também têm conhecidas características sexuais secundárias, incluindo uma construção muscular e pelos faciais. As mulheres têm um par de cromossomos X, ovários, além de dois canais internos para transportar urina e óvulos para o mundo exterior, um sistema para apoiar a gravidez e o desenvolvimento fetal, bem como uma variedade de características sexuais secundárias reconhecíveis.

Esses papéis foram historicamente idealizados sobre muitas advertências óbvias: algumas mulheres têm pelo facial, alguns homens não têm nenhum; algumas mulheres falam com voz grave, alguns homens com voz mais aguda. Menos conhecido é o fato de que, em uma inspeção minuciosa, o dimorfismo absoluto se desintegra mesmo ao nível da biologia básica. Os cromossomos, os hormônios, as estruturas sexuais internas, as gônadas e os genitais externos variam muito mais do que a maioria das pessoas percebe. Aqueles nascidos fora do molde dimórfico platônico são chamados de intersexuais.

Em “The Five Sexes” (Os cinco sexos), relatei a estimativa de um especialista em psicologia no tratamento de intersexuais, sugerindo que cerca de 4% de todos os nascidos vivos são intersexuais. Em seguida, em conjunto com um grupo de estudantes de graduação da Brown University, estabelecemos a realização da primeira avaliação sistemática dos dados disponíveis sobre a taxa de natalidade intersexual. Exploramos a literatura médica para obter estimativas da frequência de várias categorias de intersexualidade, de cromossomos adicionais a gônadas misturadas, hormônios e órgãos genitais. Para algumas condições, podemos encontrar apenas evidências anedóticas; para a maioria, no entanto, existem números. Com base nessa evidência, calculamos que para cada 1.000 nascidos, dezessete são intersexuais de alguma forma. Esse número – 1,7% – é uma estimativa, não uma contagem precisa, embora acreditemos que seja mais preciso do que os 4% que relatei.

Nossa estimativa representa todas as exceções cromossômicas, anatômicas e hormonais ao ideal dimórfico; o número de intersexuais que podem, potencialmente, estar sujeitos à cirurgia na infância é pequeno – provavelmente entre um em cada mil e um em 2.000 nascidos vivos. Além disso, como algumas populações possuem os genes relevantes em alta frequência, a taxa de natalidade intersexual não é uniforme em todo o mundo.

Considere, por exemplo, o gene da hiperplasia adrenal congênita (CAH, sigla original em inglês). Quando o gene CAH é herdado de ambos os pais, leva a um bebê com genitália externa masculinizada que possui dois cromossomos X e os órgãos reprodutivos internos de uma mulher potencialmente fértil. A frequência do gene varia amplamente em todo o mundo: na Nova Zelândia ocorre em apenas quarenta e três filhos por milhão; entre os esquimós de Yupik, no sudoeste do Alasca, a sua frequência é de 3.500 por milhão.

 

A intersexualidade sempre foi uma questão de definição. E no século passado os médicos foram aqueles que definiram crianças como intersexuais – e forneceram os remédios. Quando apenas os cromossomos são incomuns, mas os genitais externos e as gônadas indicam claramente um homem ou uma mulher, os médicos não defendem a intervenção. Na verdade, não está claro que tipo de intervenção poderia ser defendida nesses casos. Mas a história é bastante diferente quando os bebês nascem com genitália mista, ou com órgãos genitais externos que parecem estar em desacordo com as gônadas do bebê.

A maioria das clínicas que agora se especializam no tratamento de bebês intersexuais depende de princípios de gerenciamento de casos desenvolvidos na década de 1950 pelo psicólogo John Money e os psiquiatras Joan G. Hampson e John L. Hampson, todos da Universidade John Hopkins em Baltimore, Maryland. Money acreditava que a identidade de gênero é completamente maleável até aproximadamente dezoito meses após o nascimento. Assim, ele argumentou, quando uma equipe de tratamento é apresentada com um bebê que tem genitália ambígua, a equipe poderia fazer uma atribuição de gênero exclusivamente com base no que faz o melhor sentido cirúrgico. Os médicos poderiam simplesmente encorajar os pais a criar a criança de acordo com o gênero atribuído cirurgicamente. A maioria dos médicos seguiu esses princípios, que eliminariam o sofrimento psicológico tanto para o paciente quanto para os pais. De fato, as equipes de tratamento nunca deveriam usar palavras como “intersexuais” ou “hermafrodita”; em vez disso, eles deveriam contar aos pais que a natureza queria que o bebê fosse o menino ou a menina que os médicos determinaram. Através da cirurgia, os médicos estavam apenas completando a intenção da natureza.

Embora Money e os Hampsons tivessem publicado estudos de caso detalhados de crianças intersexuais que eles disseram que se adaptaram às suas atribuições de gênero, Money pensou que um caso em particular provava sua teoria. Foi um exemplo dramático, na medida em que não envolvia intersexualidade: um dos dois meninos gêmeos idênticos perdeu seu pênis como resultado de um acidente de circuncisão. Money recomendou que “John” (como ficou conhecido em um estudo de caso posterior) fosse cirurgicamente transformado em “Joan” e fosse criado como uma menina. Com o tempo, Joan cresceu para amar vestir vestidos e fazer o cabelo. Money orgulhosamente proclamou a atribuição de sexo um sucesso.

Contudo, como recentemente relatado por John Colapinto, em seu livro As Nature Made Him (Como a natureza o fez), Joan, agora conhecida por ser um homem adulto chamado David Reimer – eventualmente rejeitou sua atribuição feminina. Mesmo sem um pênis e testículos funcionais (que haviam sido removidos como parte da atribuição), John / Joan procurou medicação masculinizante e casou-se com uma mulher com filhos (os quais adotou).

Desde que a conclusão completa da história de John/Joan veio à tona, outros indivíduos que tiveram seus sexos atribuídos como masculinos ou femininos pouco depois do nascimento, mas que mais tarde rejeitaram suas primeiras atribuições vieram a público. Tiveram casos em que a atribuição funcionou – pelo menos entre os 20 e os 30 anos do sujeito. Mas mesmo assim o resultado da cirurgia pode ser problemático. A cirurgia genital geralmente deixa cicatrizes que reduzem a sensibilidade sexual. A própria Chase teve uma clitoridectomia completa, um procedimento que é menos frequentemente realizado em intersexuais hoje. Mas as cirurgias mais recentes, que reduzem o tamanho do eixo do clitóris, ainda reduzem muito a sensibilidade.

 

A revelação de casos de atribuições falhas e o surgimento do ativismo intersexual levaram um número crescente de endocrinologistas pediátricos, urologistas e psicólogos a reexaminar o conhecimento da cirurgia genital precoce. Por exemplo, em uma palestra que precedeu Chase na reunião da LWPES, o especialista em ética médica Laurence B. McCullough, do Centro de Ética Médica e Política de Saúde do Baylor College of Medicine em Houston, Texas, introduziu um quadro ético para o tratamento de crianças com genitália ambígua. Como o fenótipo sexual (a manifestação de características sexuais determinadas genética e embriologicamente) e a apresentação de gênero (o papel sexual projetado pelo indivíduo na sociedade) são altamente variáveis, argumenta McCullough, as várias formas de intersexualidade devem ser definidas como normais. Todas elas se enquadram na variabilidade estatisticamente esperada de sexo e gênero. Além disso, embora certos estados de doença possam acompanhar algumas formas de intersexualidade e podem exigir intervenção médica, as condições intersexuais não são elas mesmas doenças.

McCullough também afirma que, no processo de atribuição de gênero, os médicos devem minimizar o que ele chama de atribuições irreversíveis: tomar medidas como a remoção cirúrgica ou modificação de gônadas ou genitais que o paciente pode querer ter revertido um dia. Finalmente, McCullough exorta os médicos a abandonarem sua prática de tratar o nascimento de uma criança com ambiguidade genital como emergência médica ou social. Em vez disso, eles devem ter tempo para realizar um trabalho médico completo e explicar tudo aos pais, incluindo as incertezas sobre o resultado final. O mantra do tratamento, em outras palavras, deve ser a terapia, não a cirurgia.

Acredito que um novo protocolo de tratamento para crianças intersexuais, semelhante ao descrito por McCullough, está próximo. O tratamento deve combinar alguns princípios médicos e éticos básicos com uma abordagem prática, mas menos drástica, para o nascimento de uma criança com sexo misto. Como primeiro passo, a cirurgia em recém-nascidos deve ser realizada apenas para salvar a vida da criança ou melhorar substancialmente o bem-estar físico da criança. Os médicos podem atribuir um sexo masculino ou feminino a uma criança intersexual com base na probabilidade de a condição particular da criança levar à formação de determinada identidade de gênero. Ao mesmo tempo, porém, os praticantes devem ser humildes o suficiente para reconhecer que, à medida que a criança cresce, ele ou ela pode rejeitar a atribuição – e eles devem ser sábios o suficiente para ouvir o que a criança tem a dizer. Mais importante, os pais devem ter acesso a toda a gama de informações e opções disponíveis para eles.

Atribuições sexuais feitas logo após o nascimento são apenas o começo de uma longa jornada. Considere, por exemplo, a vida de Max Beck: nascido intersexual, Max foi designado cirurgicamente como mulher e consistentemente criado como tal. Se sua equipe médica tivesse seguido seus vinte e poucos anos, eles teriam considerado sua atribuição um sucesso porque ela era casada com um homem. (Note-se que o sucesso na atribuição de gênero tradicionalmente foi definido como viver nesse gênero como heterossexual.) Em poucos anos, no entanto, Beck assumiu-se lésbica; agora com trinta e poucos anos, Beck tornou-se um homem e se casou com sua parceira lésbica, que (através dos milagres da tecnologia reprodutiva moderna) deu à luz a uma menina recentemente.

Transexuais, pessoas que têm um gênero emocional em desacordo com seu sexo físico, uma vez se descreveram em termos dimórficos absolutos – masculinos presos em corpos femininos, ou vice-versa. Como tal, eles buscaram alívio psicológico através da cirurgia. Embora muitos ainda o façam, algumas pessoas denominadas transgêneros se contentam em habitar uma zona mais ambígua. Uma mulher transexual, por exemplo, pode ser lésbica. Jane, nascida com o fisiológico masculino, está agora com trinta e poucos anos e vive com sua esposa, com quem ela se casou quando seu nome ainda era John. Jane leva os hormônios para se feminizar, mas ainda não interferiram com a habilidade de se engajar na relação sexual como homem. Na sua mente, Jane tem um relacionamento lésbico com sua esposa, embora veja seus momentos íntimos como um cruzamento entre sexo lésbico e heterossexual.

Pode parecer natural considerar os intersexuais e os transgêneros como indivíduos a meio caminho entre os polos masculino e feminino. Mas homem e mulher, masculinidade e feminilidade, não podem ser analisados como algo contínuo. Em vez disso, sexo e gênero são melhor conceitualizados como pontos em um espaço multidimensional. Há algum tempo, especialistas em desenvolvimento de gênero distinguiram-se entre o sexo no nível genético e celular (expressão gênica específica do sexo, cromossomos X e Y); no nível hormonal (no feto, durante a infância e após a puberdade); e no nível anatômico (genitais e características sexuais secundárias). A identidade de gênero provavelmente emerge de todos esses aspectos corporais através de uma interação malcompreendida com o meio ambiente e a experiência. O que se tornou cada vez mais claro é que se podem encontrar níveis de masculinidade e feminilidade em quase todas as possíveis permutações. Um homem cromossômico, hormonal e genital (ou mulher) pode surgir com uma identidade de gênero feminina (ou masculina). Ou uma mulher cromossômica com hormônios fetais masculinos e genitais masculinizados – mas com hormônios puberais femininos – pode desenvolver uma identidade de gênero feminino.

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As comunidades médicas e científicas ainda não adotaram uma linguagem capaz de descrever essa diversidade. Em seu livro Hermaphrodites and the Medical Invention of Sex (Hermafroditas e a invenção médica do sexo), a historiadora e especialista em ética médica Alice Domurat Dreger, da Michigan State University, em East Lansing, documenta o surgimento dos atuais sistemas médicos para classificar a ambiguidade de gênero. O uso atual permanece enraizado na abordagem vitoriana do sexo. A estrutura lógica dos termos comumente utilizados como “hermafrodita verdadeira”, “pseudo-hermafrodita masculina” e “pseudo-hermafrodita feminina” indica que apenas a verdadeira hermafrodita é uma verdadeira mistura de homens e mulheres. Os outros, por mais confusos que sejam suas partes do corpo, são homens ou mulheres realmente escondidos. Como verdadeiros hermafroditas são raros – possivelmente apenas um em cada 100.000 –, esse sistema de classificação suporta a ideia de que os seres humanos são uma espécie absolutamente dimórfica.

No início do século XXI, quando a variabilidade do gênero parece tão visível, essa posição é difícil de manter. E aqui, também, o velho consenso médico tem que se desmoronar. No último outono, o urologista pediátrico Ian A. Aaronson, da Universidade Médica da Carolina do Sul em Charleston, organizou a Força-Tarefa Norte-Americana sobre Intersexualidade (NATFI, na sigla em inglês) para analisar as respostas clínicas à ambiguidade genital em crianças. As principais associações médicas, como a Academia Americana de Pediatria, aprovaram a NATFI. Especialistas em cirurgia, endocrinologia, psicologia, ética, psiquiatria, genética e saúde pública, bem como grupos de advogados de pacientes intersexuais, juntaram-se a suas fileiras.

Um dos objetivos da NATFI é estabelecer uma nova nomenclatura do sexo. Uma proposta em consideração substitui o sistema atual por terminologia emocionalmente neutra que enfatiza processos de desenvolvimento em vez de categorias de gênero preconcebidas. Por exemplo, os intersexuais de Tipo I se desenvolvem com influências de virilização dissidente; Tipo II resulta de alguma interrupção da virilização; e nas intersexuais de Tipo III, as próprias gônadas podem não ter se desenvolvido da maneira esperada.

 

O que é claro, desde 1993, é que a sociedade moderna foi além dos cinco sexos para reconhecer que a variação de gênero é normal e, para algumas pessoas, uma área de exploração lúdica. Ao discutir minha proposta de “cinco sexos” em seu livro Lessons from the Intersexed (Lições de um/uma intersexual, em tradução livre), a psicóloga Suzanne J. Kessler, da Universidade Estadual de Nova York, em Purchase, aborda este ponto com eficiência:

A limitação da proposta de Fausto-Sterling é que … [ela] ainda dá às genitálias … status de significação primária e ignora o fato de que no mundo cotidiano as atribuições de gênero são feitas sem acesso à inspeção genital… O que tem primazia na vida cotidiana é o gênero que é performado, independentemente da configuração da carne sob a roupa.

 

Agora concordo com a avaliação de Kessler. Seria melhor para os intersexuais e seus apoiadores afastar o foco de todos dos órgãos genitais. Em vez disso, ela sugere, deve-se reconhecer que as pessoas adquirem uma variedade ainda maior de identidades e características sexuais do que meros elementos genitais podem distinguir. Algumas mulheres podem ter “grandes clitóris ou lábios fundidos”, enquanto alguns homens podem ter “pênis pequenos ou sacos escrotais disformes”, como diz Kessler, “fenótipos sem significado clínico ou de identidade particular”.

Tão clara quanto a abordagem de Kessler é – e apesar dos progressos realizados na década de 1990 – que nossa sociedade ainda está longe desse ideal. A pessoa intersexual ou transgênero que projeta um gênero social – o que Kessler chama de “órgãos genitais culturais” – em conflito com seus órgãos genitais físicos ainda pode morrer por transgressão. Portanto, a proteção legal para pessoas cujos órgãos genitais culturais e físicos não combinam é necessária durante a atual transição para um mundo mais diversificado em termos de gênero. Um passo fácil seria eliminar a categoria de “gênero” de documentos oficiais, como licenças de motorista e passaportes. Certamente, os atributos mais visíveis (como altura, estatura física e cor dos olhos) e menos visíveis (impressões digitais e perfis genéticos) seriam mais adequados.

Uma proposta mais abrangente é apresentada na Declaração Internacional de Direitos de Gênero, adotada em 1995 na Quarta Conferência Internacional sobre Direito Transgênero e Política de Emprego em Houston, Texas. Ela enumera dez “direitos de gênero”, incluindo o direito de definir o próprio gênero, o direito de mudar o gênero físico, se assim o desejar, e o direito de se casar com quem deseja. As bases legais para tais direitos estão sendo discutidas nos tribunais enquanto escrevo e, mais recentemente, através do estabelecimento, no estado de Vermont, de parcerias domésticas entre pessoas do mesmo sexo.

 

Ninguém poderia prever todas essas mudanças em 1993. E a ideia de que eu desempenhasse algum papel, por menor que fosse, na redução da pressão – da comunidade médica, bem como da sociedade em geral – para manter a diversidade dos sexos humanos em dois campos diametralmente opostos me dá prazer.

Às vezes, as pessoas me sugerem, com um pouco de horror, que estou argumentando em favor de um mundo em que reina a androginia e os homens e mulheres são sempre os mesmos. Na minha visão, no entanto, cores fortes coexistem com opacas. Existem e continuarão existindo pessoas altamente masculinas por aí; mas algumas delas são mulheres. E algumas das pessoas mais femininas que conheço são homens.

 

Anne Fausto-Sterling é professora de biologia e estudos femininos na Brown University. As seções deste artigo foram adaptadas a partir de seu livro Sexing the Body (Sexualizando o corpo, em tradução livre) (Basic Books, 2000).

 

Link do texto original: http://www2.kobe-u.ac.jp/~alexroni/IPD%202015%20readings/IPD%202015_4/FAUSTO_STERLING-2000-The_Sciences%205%20sexes%20revisited.pdf

 

Tradução: Bruno Abreu, colaborador do Resista!

 

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